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お客様情報

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旧姓 ※旧姓があるお客様は「旧姓あり」を選択してください。
　　
旧姓（漢字）
姓 　 名 
旧姓（フリガナ）
姓 　 名 
生年月日  月  日　
性別・独身・既婚
借入ご希望金額  万円　
※借入ご希望金額を入力し、返済金額ボタンを押すと毎月の最低返済金額が表示されます。
※返済可能金額をご確認をされる方は返済シミュレーションへ

希望返済日 毎月      
※当社の規定により返済日は3日、13日、23日の3つから選択してください。
自宅電話番号  -  -
※固定電話番号をお持ちのお客様のみご入力ください。
携帯電話番号  -  -
※固定電話番号のご入力がない場合は必ずご入力ください。
メールアドレス

【icloudメールをお使いのお客様へ】
icloudメールについては、弊社からのメールが届かないといった場合や、遅延、その他の不具合も発生しているようですので、 icloud以外のメールアドレスをお使いいただくようお願いいたします。


※携帯メールアドレスも可能です。
※上記アドレスへ審査結果を回答いたしますのでお間違いのないようにご入力下さい
また、メール指定受信等の設定をされている場合は、当社ドメイン「＠az-k.co.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
メールアドレス
(確認入力)
ご希望パスワード
※アルファベットと数字を合わせ5ケタで設定してください。
パスワード確認入力
※確認のため、パスワードを再度ご入力ください。
ご利用目的
(取引目的)
※複数選択可



ご自宅情報

郵便番号 〒
入力例) 1000000
※郵便番号を入力すると、自動的に住所を表示します。
自宅住所
(番地・棟・マンション名等)
住民票所在地 　
※異なる場合は住所地をご入力ください。
〒
入力例) 1000000
※郵便番号を入力すると、自動的に住所を表示します。


住居種類
家賃・住宅ローン
毎月  円　 ボーナスがある月 円
賃貸・住宅ローン
契　約　者		 氏名 　 続柄
入居日 月
ご本人を含む
家族人数
(同一家計の人数)		 人
※家計を共にしている人数をご入力ください。(ご本人、別居の方を含む)

お勤め先情報

ご本人のお勤め先を以下にご入力ください。
　 ※パート・アルバイトをされているお客様は、パート、アルバイト先をご入力ください。
　 ※派遣社員のお客様は、派遣元の会社をご入力ください。

勤務先会社名
会社名(フリガナ)
郵便番号 〒
例) 1000000
※郵便番号を入力すると、自動的に住所を表示します。
勤務先住所
所属部署名・店舗名
勤務先代表電話番号 - -
直通電話番号 - -
社員数 人
事業内容
入社年月 年　 月頃
勤務形態
職　種
収入形態
前年年収（税込）
副業を含むの場合は、その旨を備考欄にご入力ください
年収 万円
※税込の総支給額をご入力ください。
※賞与(ボーナス)支給がある場合は賞与を含む年収をご入力ください。

直近月収（税込）
月収 万円
給料日 ※月末の場合は、31日とご入力ください。 毎月 日
保険証種類
保険証区分

他社お借入状況について

※お借入のない場合は、「０」と入力下さい。
※クレジットカードでのショッピング、銀行カードローン、住宅ローン、自動車ローンなどはお借入に含まれません。
他社お借入 ①借入件数 件　 ②借入総額 万円

過去の借入について

法的手続きもしくは
借入事故など
発生時期 年 月頃
内容


※該当項目はすべて選択してください。

所有資産について

本人名義の所有資産

本人確認書類・収入証明書　について

本人確認書類
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①
②
※あくまで審査の目安であり、該当書類を提出していただくとは限りません。
収入証明書
（各項目から１つ選択してください）
①
②
※あくまで審査の目安であり、該当書類を提出していただくとは限りません。
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