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お申し込みフォーム

AZからのご融資を申し込まれる場合は同意事項をお読みになられたうえで同意していただき、以下のフォームに入力をしていただきデータを送信してください

個人情報取扱についての同意事項

第1条 個人情報の信用情報機関への提供、登録、利用について

本申込に係る個人情報の提供、登録、利用に関する同意内容は以下のとおりです。
1.【個人情報の利用】
当社は、当社が加盟する信用情報機関(以下「加盟先機関」)及び加盟先機関と提携する信用情報機関(以下「提携先機関」)に申込者及び連帯保証人予定者の個人情報が登録されている場合には、当該個人情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。
2.【申込情報の信用情報機関への提供】
当社は、申込者及び連帯保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報(本人を特定する情報(氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番号等)、並びに申込日及び申込商品種別等の情報。以下「申込情報」)を、加盟先機関に提供します。
3.【申込情報の登録】
加盟先機関は、当該申込情報を、照会日から6ケ月以内登録します。
4.【申込情報の他会員への提供】
加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を返済又は支払能力を調査する目的のみ利用します。
5.【開示等の手続き】
申込者及び連帯保証人予定者は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。
6.【当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関】
当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下の通りです。
  • (当社が加盟する信用情報機関)
  • 株式会社日本信用情報機構
  • TEL0570-055-955 http://www.jicc.co.jp/
  • (当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関)
  • 全国銀行個人信用情報センター
  • TEL 03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
  • 株式会社シー・アイ・シーー
  • TEL 0120-810-414 http://www.cic.co.jp/

第2条 個人情報の利用目的について

当社は申込人及び連帯保証人予定者の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
  1. 1.【返済能力の調査のため】
  2. 2.【当社と申込者及び連帯保証人予定者との取引及び交渉経過その他の事実に関する記録保存のため】
  3. 3.【当社の与信に係る商品及びサービスのご案内のため】
  4. 4.【当社の内部における市場調査及び分析並びに金融商品及びサービスの研究及び開発のため】

第3条 個人情報の第三者への提供について

当社は以下の範囲で個人データを第三者に提供することがあります。
1.提供する第三者の範囲
当社の有価証券報告書に記載されている子会社及び公表している提供先(注1)
2.第三者に提供される情報の内容
申込者及び保証人予定者の申込内容(申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込者及び保証人予定者の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出・資産・負債、職歴等の与信に関する情報及び交渉経過等の客観的事実情報)及び、本人確認書類に記載された本人確認情報 (本籍地情報を含みます。)
3.利用する者の利用目的
上記第2条に記載の各目的(この場合において、上記目的中「当社」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。)

第4条 金融商品及びサービスのご案内について

当社は、申込者及び連帯保証人予定者の個人情報について、下記目的でも適正に利用いたします。ただし、申込者及び連帯保証人予定者が当社からの下記金融商品等及びサービスのご案内を希望されない場合は、次の場合を除き、当社からのご案内をいたしません。

  • ア 第2条第3号のご案内を行うとき
  • イ 申込者及び連帯保証人予定者が当社にアクセスをされた機会に金融商品等及びサービスのご案内を行うとき
【目的】
当社並びに当社の有価証券報告書に記載されている子会社及び公表している提携会社が現在又は将来取り扱う預金、ローン、投資信託、保険・共済、株式・債券等販売、デリバティブ取引、商品ファンド、オプション取引、クレジットカード等の金融商品(以下総称して「金融商品等」という)及びサービスを申込者及び連帯保証人予定者にご案内するため

※注意

入力項目が多岐に渡りますが、電話による聞き取りを省き、迅速に審査・回答させていただくためのものですので、大変お手数ですが、ご協力をお願い致します。

審査結果は電話もしくはメールで返答いたします。

メールの指定受信設定を行っている方は、必ず事前に当社のメール受信設定を行って下さい。

(お返事が届かない場合がございます)

●ドメイン指定の設定 az-k.co.jp

はじめに

当社をお知りになったきっかけ

インターネット(サイト名など具体的に記入して下さい)

紹介を受けた(紹介者氏名)

保証人として申込み(借主氏名)

借入ご希望金額 最低 万円 ~  万円
無理のない返済金額 毎月 000円 ~  000円
今回の資金使途
具体的にご記入下さい。

ご本人について

お名前(漢字)   名  旧姓
お名前(フリガナ)   名  旧姓
生年月日 年  日 
性別
携帯電話番号 - -
携帯電話メールアドレス
※上記アドレスへ審査結果を回答いたしますので
お間違いの無い様にご入力下さい
最終の婚姻歴 年頃

お住まいについて

居住の種類
郵便番号
例) 1000000
※郵便番号を入力すると、自動的に住所を表示します。
都道府県
市区町村~番地
建物の名称(棟・号まで記入)
入居日 年  月頃
住民票住所は

自宅電話番号 - -
家賃(住宅ローン)

毎月円  ボーナス月
賃貸(ローン)契約者 氏名  続柄
※居住の種類が社宅の場合は不要です。
居住人数(本人含む)
同居家族の有無
同居人ありの場合
同居人構成
祖父 祖母 実父
実母 実兄 実弟 実姉 実妹 義父 義母
義兄 義弟 義姉 義妹 その他
同居人なしの場合
別居している親族
祖父 祖母 実父
実母 実兄 実弟 実姉 実妹 その他
今回の借入についてご家族は

勤務先について

職業
会社名称
会社名称(フリガナ)
会社の事業内容
お客様の仕事内容
※具体的に記入してください。
郵便番号
例) 1000000
※郵便番号を入力すると、自動的に住所を表示します。
都道府県
市区町村~番地
建物の名称(棟・号まで記入)
部署名
会社代表電話番号 - -
直通電話番号 - -
社員数
入社日 年  月頃
年収(税込み) 万円
月収(税込み) 万円
月収(手取り) 万円
給料日 毎月
支給方法

派遣先・出向先について

派遣社員・出向社員で
派遣・出向先の会社名
郵便番号
例) 1000000
※郵便番号を入力すると、自動的に住所を表示します。
都道府県
市区町村~番地
建物の名称(棟・号まで記入)
会社代表電話番号 - -

副業(アルバイト)について

副業(アルバイト)を
アルバイト先の会社名
郵便番号
例) 1000000
※郵便番号を入力すると、自動的に住所を表示します。
都道府県
市区町村~番地
建物の名称(棟・号まで記入)
会社代表電話番号 - -
月収(手取り) 万円
給料日 毎月

補足(以下は審査に大切な要素となりますので、より正確に入力お願いします)

現在の借入について
借入総額 社  万円
毎月の支払総額
借入先の会社名

支払い状況

過去の借入について

法的手続きもしくは
借入事故など
発生時期 月頃
内容


※該当項目はすべて選択してください。

所有資産(自宅以外)について

本人名義の所有資産

契約について

ご提出可能な証明書
(各項目から1つ選択してください)
1.

2.

3.

4.

5.

※あくまで審査の目安であり、該当書類を提出していただくとは限りません。
健康保険取得年月日 年 
※保険証をご確認ください。
契約書類などの送付先      
備考
(質問や事前申告がございましたらご記入ください)
個人情報取得の同意